Selvitys liukastumisesta

Tarvitset selvitystä varten sekä vakuutus- että vahinkonumeron. Löydät ne lähettämästämme selvityksestä. Vakuutusnumero on enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa 00 tai SP. Vahinkonumero on myös enintään 10 merkkiä pitkä ja alkaa L- tai S-kirjaimella tai numeroilla (esimerkiksi 16. tai 17.).

Vahinkoon liittyvät tiedot

Vahingoittuneen nimi

Henkilötunnus

Vakuutusnumero

Vahinkonumero

Milloin vahinko sattui?

Työnantajan nimi

Vahinkopaikan tiedot

Vahinkopaikan tarkka osoite

Taloyhtiön tai kiinteistön omistajan nimi

Missä kaaduit?

Mikä aiheutti kaatumisen?

Missä kunnossa tie oli?

Tien pinta oli

Millainen sää oli tapahtumahetkellä?

Ilmoititko vahingosta kiinteistönhoitajalle, isännöitsijälle tai muulle kunnossapitovelvolliselle?

Kyllä Ei

Milloin ilmoitit kunnossapitovelvolliselle vahingosta?

Kenelle ilmoitit vahingosta?

Oliko tapahtumalla silminnäkijöitä tai kävikö tapahtumapaikalla muita henkilöitä heti tapahtuman jälkeen?

Kyllä Ei

Jos tapahtumalla oli silminnäkijöitä, anna henkilöiden nimet ja yhteystiedot

Lisätietoja

Lomakkeen täyttäjän tiedot

Lähetyspäivämäärä

Lähettäjän nimi

Puhelin

Sähköposti

* Pakollinen kenttä

Lomake lähetetään...

Henkilötietojen käsittely ja tietosuoja